Zorg is op vlak van finance geen zachte sector

Het AZ Sint-Maarten ruilde vorig jaar zijn drie campussen in Mechelen en Duffel voor een groot, nieuw ziekenhuis in Mechelen-Noord. Met 654 ziekenhuisbedden en 96 plaatsen in het dagziekenhuis, vormt de campus nu het grootste ziekenhuis van de regio. Sabine Custers stuurt er de financiële en administratieve diensten aan. Het is een taak die niet-ingewijden naar haar mening wel eens onderschatten. “Zorg mag dan wel bekend staan als de zachte sector, qua werkintensiteit en complexiteit is dat zeker niet het geval.”



Sabine Custers, financieel-administratief directeur bij AZ Sint-Maarten

Het AZ Sint-Maarten voldoet op vele vlakken aan het beeld van het ziekenhuis van de toekomst. Zowel op het vlak van architectuur als (medische) technologie zette de bouwheer in op vooruitstrevende oplossingen. Dat vertaalt zich uiteraard ook in het kostenplaatje, goed voor 327,4 miljoen euro, waarvan 287,5 miljoen euro overheidsmiddelen en 39,9 miljoen euro eigen financiering. Dat is op zijn zachtst gezegd een forse investering. Toen Sabine Custers tien jaar geleden haar intrede maakte als financieel directeur kon het ziekenhuis al een financieel plan voorleggen. “Het afgelopen decennium is het model van overheidsfinanciering meermaals gewijzigd. We moesten onderweg dus zelf regelmatig bijsturen. Omgaan met die externe variabelen en onvoorspelbaarheid vormt een cruciaal aspect van een job als financieel verantwoordelijke in een zorginstelling”, zet Sabine Custers de toon.


Financiële gezondheid

AZ Sint-Maarten werkte met Route 2020 een leidraad uit voor de periode tussen 2014 en 2020. De missie luidt ‘professionele, toegankelijke en betaalbare zorg bieden aan de samenleving van de ruime regio Mechelen’. Wat is de rol van finance binnen een organisatie zonder winstoogmerk?

Sabine Custers: “De sector staat financieel onder enorme druk vanwege de jarenlange besparingen en de almaar hogere eisen inzake patiëntveiligheid, ICT, accreditatienormen, enzovoort. De kunst bestaat erin om binnen die context het financiële plaatje te doen kloppen. Gezondheid vormt in een ziekenhuis dus ook op het vlak van finance een belangrijk streven. Die financiële gezondheid bekomen we onder meer door alle departementen uit te dagen om kostenefficiënter te werken.”


Wat zijn de inkomstenbronnen?

“Overheidsfinanciering is uiteraard belangrijk om onze werkingskosten te dekken. Daar zijn veel parameters van tel, zoals het aantal patiënten dat in het ziekenhuis overnacht. De overheid voorziet verschillende categorieën en schaalt een patiënt in op basis van de minimale ziekenhuisgegevens, geregistreerd door een gespecialiseerde dienst registraties. Die categorie bepaalt de voorziene verblijfstijd en bijgevolg ook de tussenkomst door de overheid. Kort door de bocht: kan een patiënt sneller dan verwacht naar huis, dan haalt het ziekenhuis voordeel uit de financiering. Treden er complicaties op die leiden tot extra overnachtingen, dan is dat nadelig, tenzij je dat kan onderbouwen middels bijkomende registraties, die ook weer tijd in beslag nemen. Die louter economische redenering kan en mag je uiteraard niet doortrekken, aangezien het welzijn van de patiënt voorop staat. Het aspect overheidsfinanciering biedt dus weinig ruimte tot een verhoogde efficiëntie.”


Waar is dat wel het geval?

“Sleutelen aan kamersupplementen en ereloonsupplementen ligt – zoals u regelmatig in de pers leest – niet voor de hand. We kunnen onze artsen vragen om een groter deel van hun honoraria af te staan, maar een financiële regeling voor tweehonderd artsen heronderhandel je niet jaarlijks. Ziekenhuizen genereren inkomsten uit de verkoop van geneesmiddelen in de apotheek. Daar schuilt soms nog een beperkte extra marge. Een minder voor de hand liggende inkomstenbron zijn de parkingtarieven. Met 1.600 parkeerplaatsen zijn die voor ons belangrijker dan je zou denken – en dan we zelf zouden willen. Je kan de prijs niet ongelimiteerd opdrijven, want dat is heel visibel en tastbaar voor de patiënt.”


Hoe ziet het uitgaveplaatje eruit?

“Loonkosten vormen de grootste slokop. Het eerder aangehaalde financieringsysteem zorgt voor kortere verblijven, wat de zorg intensiever maakt. België telt verhoudingsgewijs veel patiënten per verpleegkundige. We proberen hen daarom zoveel mogelijk administratief en logistiek werk uit handen te nemen. Ook de zorgondersteunende medewerkers voelen de impact van de hogere turnover. Er ontstaat dus een voortdurende spanning tussen positieve financiële KPI’s en positieve zorggerelateerde KPI’s. We moeten altijd het uiteindelijke doel voor ogen houden: een goede zorg bieden, veeleer dan winstmaximalisatie.”


Hoe probeert u de kosten te drukken?

“Onder meer door middel van geoptimaliseerde processen, waarbij we elke stap kritisch bekijken en enkel de zinvolle stappen behouden. Ik ijver ervoor om werkwijzen regelmatig in vraag te stellen. Indien je op de vraag ‘waarom doe je iets op die manier?’ als antwoord krijgt: ‘we doen het al jaren zo’, dan neem ik daar geen genoegen mee. We proberen de kosten verder te reduceren door automatisatie. Denk bijvoorbeeld aan zelfinschrijving aan kiosken. In de financiële diensten automatiseerden we de goedkeuringsstromen van facturen, waardoor we de kosten van kopieerwerk en interne post elimineren.”


Complexiteit

Hoe is de financiële afdeling binnen AZ Sint-Maarten opgebouwd?

“We onderscheiden drie financiële diensten. De dienst facturatie en debiteurenbeheer behelst de transacties richting patiënten en mutualiteiten. Ze telt vijftien medewerkers. Een zevenkoppig team spitst zich dan weer toe op de algemene boekhouding en het crediteurenbeheer. De stafdienst financiële diensten, drie medewerkers sterk, staat in voor zeer specifieke expertisedomeinen zoals het Budget Financiële Middelen (de financiering vanwege de federale overheid - nvdr), de jaarlijkse afrekening van de reële kosten aan de artsen, en allerhande specifieke financiële projecten. Onder het administratieve luik ressorteren acht diensten, die een manager administratieve diensten aansturen. Die structuur is noodzakelijk om zelf de spanwijdte beheersbaar te houden.”


Wat typeert finance in het ziekenhuiswezen?

“De complexiteit neemt toe. Door de automatisatie van meer evidente taken, liggen vooral veeleisende opdrachten op de plank. De sterk veranderde en groeiende regelgeving maakt onze taak er niet gemakkelijker op. Dat geldt bijvoorbeeld voor uitgaande facturatie, voor de financiering die ziekenhuizen van verschillende overheden ontvangen, voor de fiscaliteit, enzovoort. Onze medewerkers moeten meer polyvalentie en kennis etaleren, wat niet evident is voor wie hier enkele decennia geleden startte binnen een context van lagere complexiteit.”


Hoe draagt digitalisering bij tot de werking van uw afdeling?

“We factureren binnenkort via Doccle. Voor openstaande facturen voorzien we vanaf 2020 een herinnering via sms, waardoor we het aantal brieven reduceren. Artsen attesteren hun prestaties digitaal, weliswaar afhankelijk van hun bereidheid om dat te doen en hun affiniteit met de digitale manier van werken. De boekhoudkundige rapportering gebeurt op basis van de data vanuit ons SAP ERP-systeem. We maken intensief gebruik van Excel. De meest courante digitale tools lenen zich niet voor de ziekenhuissector. Zelfs branchespecifieke budgetteringstoepassingen bieden geen adequaat antwoord op de onvoorspelbaarheid en complexiteit van het overheidsfinancieringsmodel. Hetzelfde geldt voor de rapportering. Goed om weten is dat elke arts en afdeling binnen een ziekenhuis een aparte kmo vormt, met eigen facturen en kosten, waarbij wij als overkoepeld orgaan het totaalplaatje beheren. Daar is, wat mij betreft, geen enkele software helemaal op afgestemd.”


Beperkte bewegingsvrijheid

Hoe verloopt de rapportering en forecasting?

“We stellen onze begroting op jaarbasis op, met Q2 als uitgangspunt. Daarnaast monitoren we ad hoc een aantal specifieke elementen. Momenteel staat de impact van de nieuwbouw uiteraard centraal. De rapportering gebeurt nu halfjaarlijks: eenmaal na de eerste twee kwartalen en eenmaal bij de jaarafrekening. We stapten af van een kwartaalreview, gezien het beperkte aantal elementen dat we echt kunnen sturen en beïnvloeden. Veel zaken liggen vast of hangen af van hoe andere ziekenhuizen presteren. Wat we maandelijks in kaart brengen zijn de activiteitengegevens, zoals het aantal raadplegingen, en de personeelsdata, zoals het aantal FTE’s per dienst. Die dynamiek verschilt dus sterk van een commercieel bedrijf.”


Welke sectorspecifieke elementen omvat de budgettering?

“Voor de indexatie van kosten en loonkosten gaan we uit van de prognose van het Federaal Planbureau. We vertrekken van een status quo in het aantal medewerkers. Specifieke elementen zoals de marge op de inkomsten uit de apotheek begroten we in de mate van het mogelijke. Voor de overheidsfinanciering zijn de spelregels niet altijd vooraf gekend. Sommige herzieningen kunnen we pas uitgesteld inboeken. De financiering van een ziekenhuis loopt enige tijd achter op de realiteit. De financiering voor 2019 gebeurde bijvoorbeeld grotendeels op basis van onze prestaties uit 2017. Voor de budgettering van het eerste jaar in het nieuwe ziekenhuis beschikten we uiteraard over weinig concrete handvaten. We maakten verschillende assumpties, die gelukkig in grote lijnen vrij correct bleken te zijn. Al duiken er altijd verrassingen op. De mensen die instaan voor het patiënten- en goederenvervoer moeten bijvoorbeeld langer wachten op de liften dan vooraf was ingeschat. Dat lijkt verwaarloosbaar, maar maakt gezien het groot aantal transporten dat dient te gebeuren wel degelijk een verschil.”


Hoe verliep het financieringsproces van het nieuwe ziekenhuis?

“Dat proces wijzigde het afgelopen decennium voortdurend. Door de zesde staatshervorming uit oktober 2011 kwamen de bouw en renovatie van ziekenhuizen in handen van de Vlaamse overheid. Die verandering had een grote impact op de overheidsfinanciering. Op Vlaams niveau kregen we een systeem van onmiddellijke voorfinanciering in plaats van de over twintig jaar gespreide gebruikstoelages. De federale financiering op basis van afschrijvingen en financiële lasten verschoof dan weer naar een forfaitaire financiering vanuit de Vlaamse overheid. Het gevolg was dat we plots fors minder hoefden te lenen en opnieuw rond de onderhandelingstafel zaten met de commerciële banken en de Europese Investeringsbank. Binnen zo’n langlopend bouwproject ben je uiteraard ook onderhevig aan de grillen op de financiële markten.”


Hoe gaan jullie achter uitblijvende betalingen aan?

“Patiënten ontvangen een factuur en twee rappelbrieven alvorens we het dossier bij de advocaat neerleggen. Die stuurt nog een derde aanmaning. Pas daarna gaat het dossier door de inschakeling van een deurwaarder en het dagvaarden van de patiënt van de minnelijke naar de juridische fase. We laten wel altijd een solvabiliteitsscreening doen, die uitwijst of de patiënt al dan niet in staat is om te betalen. Kan de patiënt niet betalen, dan boeken we de factuur af. Maar in het merendeel van de gevallen trachten we – en daar slagen we ook vaak in – om die situaties te vermijden door middel van een afbetalingsplan zonder intrestlasten.”


Harde sector

Hoe ervaart u de werkdruk binnen uw afdeling?

“De werkdruk ligt hoog. Niet zozeer door de hoeveelheid werk, maar nog meer door de mate waarin je er in de sterk door de overheid aangestuurde ziekenhuissector zelf impact op hebt. Minister De Block zette vorig jaar de eerste stappen richting een forfaitarisering van bepaalde honoraria, maar de exacte uitvoeringsmodaliteiten lieten lang op zich wachten. Die vereisen bovendien overleg met de sector om allerhande potentiële problemen aan te pakken. De publicatie van het KB gebeurde rond 20 december 2018, om op 1 januari 2019 in voege te treden. Er restte dus amper tijd voor overleg en formele besluitvorming tussen het beheer en de medische raad van ons ziekenhuis. Daarnaast moesten de softwarefirma’s hun programma’s conform de nieuwe modaliteiten herschrijven. De overheid wil dat ziekenhuizen die afzonderlijke fiscale entiteiten vormen, nadrukkelijker samenwerken. Helaas is de fiscaliteit daar niet op voorzien, wat leidt tot extra kosten voor de ziekenhuizen. De adviesverlening door gespecialiseerde kantoren vergt ook de nodige tijd en centen. Dat weegt allemaal op onze afdeling, terwijl er amper financiële marge bestaat. De prioriteit ligt immers bij de zorgdiensten.”


Wat maakt van de zorgsector een mooie biotoop voor de financieel medewerker?

“Het feit dat je niet louter werkt voor het winststreven van een commerciële organisatie, maar vanuit de backoffice de omkadering van de patiëntenzorg mee faciliteert. Een tweede aspect is de complexiteit: hoewel we ze vaak verfoeien, maakt ze onze job ook uitdagend. Als financieel directeur is het minste wat je kunt zeggen dat je een uitdaging vindt waar je de tanden in kunt zetten.”


Wat typeert u als financieel en administratief directeur?

“Ik ben rechtdoorzee. Dat moet ook wel, aangezien ik soms de rol van harde tante moet spelen. Dat onze algemeen directeur vroeger het petje van financieel directeur droeg, speelt me in het voordeel. Hij begrijpt waarom ik bepaalde beslissingen neem en ondersteunt die. Ik wil mensen de kans geven om te groeien. Ik moedig mijn teamleden aan om initiatief te nemen. Wanneer iemand met een probleem komt aandragen, vraag ik vaak eerst hoe hij of zij dat zou oplossen. Waar nodig zet ik mensen op weg en reik ik concrete handvaten aan. Ik probeer er altijd voor te zorgen dat de medewerker het probleem in de toekomst zelf kan aanpakken. Wie denkt dat hij alles alleen kan, betaalt vroeg of laat de rekening. Daarom creëerde ik enkele jaren geleden een niveau tussen mezelf en de verantwoordelijken van de diensten. Al is dat de laatste jaren enkel effectief ingevuld voor de administratieve diensten. De financiële diensten stuur ik intussen weer zelf rechtstreeks aan. Je moet dus ook flexibel kunnen reageren op wijzigende omstandigheden.”